LEVAMİZOL VE İMMUN SİSTEM MODULASYONU


Canlılarda immun sistem işlevlerindeki anomaliler pek çok hastalığın kaynağı olarak bilinir. Beşeri ve veteriner hekimlikte kronik enfeksiyonlar, yangılar ve kanser vakalarında canlının savunma sistemini yeniden yapılandırıp, organizmanın kendini onardığı mekanizmayı yaratacak ilaç arayışı her zaman güncelliğini korumaktadır. 2,3,5,6-Tetrahydro-6phenylimidazol(2,1-b)thiazole- Levamizol imidazotiyazol grubu antelmintiklerin en çok tercih edilen üyesi olarak 1970'li yıllardan beri tüm dünyada kullanılmaktadır. Klinik ve laboratuvar koşullarında yetersiz immun sistem fonksiyonlarını düzenlediği kanıtlanmıştır.
Günümüzde levamizolün immun yetersizlik problemlerinde en iyi sonuçları verdiği ve olumlu sonuçların doz, uygulama yolu ve zamanına sıkı sıkıya bağımlı olduğu bilinmektedir (3,16). Levamizol'ün immuniteyi güçlendirmesinin, hücresel immun yanıtın güçlenmesi esasına dayandığı ispatlanmasına karşın tam olarak nasıl bir mekanizma ile etki ettiği henüz anlaşılamamıştır.

Etki mekanizması:


Levamizol molekülü farmakolojik aktif iki bölge içerir. İmidazol çekirdeği ilacın in-vitro etkisini, sülfür içeren bölge ise in-vivo aktivitesini oluşturur. Lenfositlerin levamizol ya da imidazol ile inkubasyonu sırasında intrasellüler siklik guanosin monofosfat  artar ve hücre transformasyonu uyarılır. Sodyum dietil ditiyokarbamat (DTC) levamizole benzeyen fakat imidazol çekirdeği içermeyen bir thiol bileşiğidir ve in-vitro koşullarda lenfositleri etkilemez.İn-vio levamizol (imidazolsüz) ve DTC, timus kökenli
lenfositlerin olgunlaşmasına neden olarak, hücresel immun yanıtı güçlendirir ve lökosit fonksiyonlarının potensiyalizasyonundan sorumlu serum faktörleri üretimini uyarır. Hormon benzeri indirek mekanizma ile levamizol hücre metabolizmasını etkiler. Fagositlerde kemofilaksi ve kemotaksis özelliklerini iyileştirip, IgG ve C3 membran reseptör aktivetisini ve reseptöre bağlanma özelliklerini düzenleyerek lenfositlerin işlevlerinin etkinliği artırır.Aynı zamanda antijen ve mitojen kaynaklı T-hücre proliferasyonunu artırmaktadır (1,3,16). Bunun sonucu fagositoz mekanizmasının stümüle edildiği, keza supressor hücre activitesini stümüle ettiği bildirilmektedir (6).

Farmakolojik aktivite:

Levamizol ve onun optik inaktif metaboliti tetramizol'ün immunoterapötik etkinliğinin test edilmesi sonucu aktif metabolitin leva izomeri olduğu ve immun modulasyonun antelmintik uygulama dozunda değil 2-3 mg/kg dozda uygulandığında geliştiği anlaşılmıştır. Levamizol uygulamasından sonra 48 saatten uzun süre hücresel immun yanıtın arttığı gözlenmiştir. 3 günde bir ya da haftada bir şeklindeki parenteral (özellikle deraltı) uygulamaların, immun sistem restorasyonunu daha etkili şekillendirdiği buna karşılık uzun süreli her gün uygulamanın immun sistemi baskıladığı ortaya konmuştur (3).

Tümoral Hastalıklarda Levamizol:


İnsanlarda idrar kesesinin papilloma (herpes virus kaynaklı) vakalarında birkaç aylık aralıklarla uygulanan levamizol tedavisinin olumlu sonuçlar verdiği gözlenmiştir 300 mg dozda haftalık aralıklarla yaklaşık 1 yıl levamizol verilen hastalarda serum globulin düzeyi ve akut-faz konsantrasyonu gibi hücresel immun reaksiyonlarda olumlu gelişmeler olduğu gözlenmiştir (11).

Papilloma virus ve herpes-simplex-2 kaynaklı vulva papillomalı 67 kadın hastada antiviral ilaçla birlikte uygulanan levamizolün sağaltım başarısı %98.5 olarak bildirilmiştir (14).Tekrarlayan genital herpes hastalıklarında insanlara 50 mg dozda günde 3 kez 3 gün süreyle, hastalığın atak yaptığı dönemler olan 2'şer aylık aralarla, ilk lezyonların görülmesiyle
tekrarlanarak, 1 yıl süreyle levamizol alan hastalarda vakanın hafiflediği ve ataklar arasındaki  sürenin uzadığı gözlenmiştir (8). İnsanlarda kolon kanserinin sağaltımında Fluorourasil ve levamizolün birlikte kullanımın eb başarılı sonucu verdiği bildirilmiştir (11). 180'den fazla herpes simplex (labialis, fasialis, oralis) virus enfeksiyonlu insanda 3.5 yıllık çalışmalar levamizol uygulamasının çok başarılı olduğunu, kandida dahil  diğer bakteriyel hastalıklarla kontamine olmuş olgularda spesifik sağaltımın yapılması gerektiğini göstermiştir (15).
Tavşanlarda herpes kaynaklı tekrarlayan göz enfeksiyonlarında levamizolün lezyonları azalttığı ve ülserasyonları önlediği bildirilmiştir (5). Holstein ineklerde herpes kaynaklı multiple deri mastositomas (meme siğilleri) vakalarında 3mg/kg dozda derialtı haftalık aralarla uygulanan levamizol'ün başarılı sonuçlar verdiği gözlenmiştir (12).

Hastalık oluşumu ve tekrarlayan hastalıklarda levamizol:


Genel olarak levamizol, kronik enfeksiyonlar, yangısal hastalıklar, tümoral hastalıklar ve immun yetersizliklerde etkili bulunmuştur. Genç buzağı ve besi danalarının kompleks viral solunum yolu hastalıklarında (BRD) etyolojik ve klasik sağaltım seçeneklerine Levamizol ilavesinin sağaltıma olumlu katkı sağladığı ve sağaltım süresini kısalttığı bildirilmektedir(5,9).
Farelerde yapılan çalışmalarda, levamizol aşılı hayvanlarda brucella abortus enfeksiyonuna karşı koruyucu etkiyi artırmış, Corynebacterium pseudotuberculosis'e karşı spesifik ve nonspesifik immuniteyi güçlendirmiş ve aşının korunma süresini uzatmıştır. Levamizol uygulanmış süt emen yavru ratların, Staph.aureus enfeksiyonuna ve deneysel oluşturulan herpes simplex virus enfeksiyonlarına, uygulanmayanlara göre, çok daha dirençli oldukları gözlenmiştir. İnsanlarda yapılan çalışmalar kronik brusellosis, tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları, tekrarlayan genital kanal herpes virus enfeksiyonları ve stafilokokal enfeksiyonlarda klinik iyileşmenin çarpıcı olduğu göstermiştir (3).
Yangısel yetersizlikler ve otoimmun hastalıklar kronik antijenik uyarı ile karakterizedir. Romatoid artrit, Crohn hastalığı, kronik aktif hepatitis, tekrarlayan oral ülserasyonlar, sistemik lupus  eritematosis levamizol ile tedavi edilmiştir. Levamizol'ün insanlarda immun yetersizlik hastalıklarında, kronik granulomatosis gibi nötrofillerin kemotaksisindeki yetersizliğe bağlı vakalarda güçlü etkinliğe sahip olduğu kanıtlanmıştır.Benzer yetersizliklere sığırlarda da sıklıkla rastlanabilmektedir. Örneğin Danimarka Freisian sığırlarda lenfoid doku hipoplazisi öldürücüdür. Buzağı döneminde gelişen letal faktör nedeniyle yaşamının ilk 4 ayında ölüm şekillenebilmektedir.Levamizolün immun sistem düzenleyici etkisinin bu hastalıkta yaşam süresini uzatabileceği düşünülmektedir(1).

Levamizol kanserlerde metastazları azaltarak yaşam  süresini uzatmaktadır. Levamizol ile tedavi edilen ratlarda kimyasal olarak meydana getirilen meme neoplasmlarında hızla gerileme geliştiği ortaya konmuştur.İnsanlarda melanoma, göğüs kanseri ve bronkogenik karsinoma vakalarında levamizol'ün başarılı sonuç verdiği gözlenmiştir. Aynı şekilde kemik iliği rejenerasyonunu stimule ettiği dolayısıyla sitotoksik antineoplastik ilaçlar arasında incelenmesinin doğru olacağı kanısına varılmıştır (4).

Mastitsde Levamizol:

Sığırlarda IgG2 eksikliğinden kaynaklanan gangrenli mastitis ve pyojenik enfeksiyonların önemi büyüktür. Gangrenli mastitisli hayvanların &87'sinde IgG2 yetersizliği mevcuttur. Levamizol IgG2 yetersizliğinde etkili olabilmektedir. Elbette levamizol mastitis sağaltım ajanı değildir. Yani memeye yerleşen ve çoğalarak mastitisi şekillendiren patojenlere karşı spesifik tedavi uygulanmaladır.Levamizol bakteriyel invazyon sırasında savunma mekanizmasında nötrofil mobilizasyonunu hızlandırarak hücresel yanıtı güçlendirici etki oluşturmaktadır. Fakat levamizolün nötrofillerin bakteriyi öldürücü etkinliği arttırmadığı ya da makrofajların stimulasyonunu doğrudan uyarmadığı buna karşılık nötrofil ve makrofajların mikrobiyel ajanlar üzerine etkinliği düzenlediği bildirilmektedir.
Deneysel koliform mastitis enfeksiyonunun oluşturulmasından 48 saat önce uygulanan levamizolün akut hastalık oluşumunu engellediği bildirilmiştir.Süt ineklerine kuru dönemde, 1 hafta aralarla son enjeksiyon doğumdan 4 hafta
önce olmak üzere, 6 kez levamizol uygulanmış ve doğum sonrası bir ay süresince mastitis oranı kontrol grupta %9.3 iken ilaç uygulanan grupta %3.7 olarak bildirilmiştir (1).

Aşılamalarda levamizol :

 

Levamizolün 6 ay ve daha yaşlı Holstein ve Jersey cross-bred 28 sığır üzerinde hemorojik septisemi aşılamasında antikor titresine etkisinin araştırıldığı çalışmada aşılamadan hemen sonra oral (2.5 mg/kg), derialtı (2.5 mg/kg), pour on (5 mg/kg) uygulanmış ve bir grup sadece aşı uygulanan kontrol grup olarak bırakılmıştır. 10 hafta sonra aşılama tekrarlanmış ve aşılamadan 1 hafta sonra kontrol grubu dışındaki tüm gruplara oral,derialtı ve pour on olmak üzere aynı doz ve uygulama şekliyle ikinci uygulama yapılmıştır. Serolojik değerlendirmeler levamizol uygulanan grupta primer ve sekonder immun yanıtta diğer yollarla levamizol uygulananlara göre çok belirgin titre artışı gözlenmiştir (14).

Levamizolün enfeksiyöz sığır rhinotrochitis aşısı üzerine etkilerinin araştırılmasında 1.çalışmada IBRV free 20 holstein ve 5 montofon sığır gruplara ayrılarak birinci grup kontrol, 2.grup 2x10 üzere 6 PFU (plak formingünite) sadece aşı,3.grup aşı ile  birlikte 6 mg/kg derialtı 6 mg/kg derialtı levamizol, 4.gruba aşılamadan 1 hafta sonra 6 mg/kg levamizol, 5.guruba aşılamadan sonraki 6. ve 7 günlerde 2 kez 3 mg/kg derialtı levamizol uygulanmıştır. 2. çalışmada 1. çalışmadaki gibi dizayn oluşturulmasına karşın aşılamadan 5 gün önce sütten kesilmiş Hereford buzağılar kullanılmış, 3. çalışmada ise 385 kg ve üstü 324 besi danası 108 başlık 3 gruba ayrılmış, IBRV intranasal aşı ile aşılanmışlardır. A grubuna sadece aşı, B grubuna aşı ile birlikte 6 mg/kg levamizol ve C grubuna aşılamadan 7 gün sonra levamizol uygulanmıştır.

1. ve 2. çalışmalarda aşılama günü ya da aşılamadan 1 hafta sonra 6 mg/kg dozda levamizol enjekte edilenlerde en yüksek antikor titresi oluşmuştur. 3. çalışmada ise aşılama ile aynı gün levamizol uygulaması daha yüksek antikor titresi  oluşturmuştur. Levamizol ve aşı uygulanan hayvanlarda sadece aşı uygulananlara göre yaklaşık %50'lik titre artışı şekillenmiştir (2).

Akciğer kıl kurtlarına (Dictyocaulus vivparus) karşı aşı uygulaması ya da sadece levamizol uygulamasının karşılaştırıldığı çalışmada; 71 adet akciğer kıl kurtlarından ari Holstein buzağılar 4 guruba bölünmüştür. 1. gruba akciğer kıl kurtlarına karşı 0 ve 28.günlerde oral aşı uygulanmış, 2.grup ilaç yada aşı uygulanmadan kontrol bırakılmış, 3.grup 14 gün aralarla 2 kez 7.5 mg/kg derialtı levamizol ve 3 grup 3 kez 7.5 mg/kg derialtı levamizol uygulaması yapılmıştır. 42.günden itibaren tüm gruplardaki  buzağılar, Dictyocaulus viviparus ile enfekte merada otlatılmışlardır. 28 gün sonra enfekte merada otlayan buzağılardan kontrol bırakılan grupta ilk ölüm gözlenmiştir Çalışmaya başladıktan 147 gün sonra tüm gruplardaki hayvanlar 20 000 Dictyocaulus viviparus larva ile deneysel enfekte edilmişlerdir.Buzağıların doğal ve deneysel enfeksiyon durumları larva ve yumurta muayeneleri yapılarak gözlenmiştir.
Kontrol grubunda ciddi klinik enfeksiyon bulguları gözlenmesine karşın levamizol uygulanan ya da aşı uygulanan gruplar arasında ciddi enfeksiyon bulguları saptanmadığı gibi bu iki grup arasında belirgin bir farklılık da saptanmamıştır. Deneysel enfeksiyon sonrasında levamizol uygulanan ve aşı uygulanan gruplarda depresyon gözlenmesine karşın levamizol uygulananlarda aşı uygulananlara göre çok daha hızlı iyileşme görülmüş ve ağırlık  artılı ortalaması 1.grup (aşılı) 89ç92 kg, 2.grup (kontrol) 63.87 kg, 3.grup (2 kez levamizol uygulanan) 88.67, 4 grup (3 kez levamizol uygulanan) 98.70 kg olarak gerçekleşmiştir (10).

Levamizol immunoterapi:


Sezgin ve arkadaşları tarafından, özellikle yeni doğan buzağıların bakteriyeli viral ve protozoal enfeksiyonlara maruz kalma risklerinin yüksek olması ve ana korunma kaynağının pasif immunite yani kolostrum olması nedeniyle, kolostrumla aktarılan immunoglobulin seviyesine levamizol'ün etkisi araştırılmıştır.

Çalışmada gebeliğin son iki ayındaki kuru döneme girmiş 30 adet inek 2 gruba ayrılmış ve 1.gruba doğuma 15 gün kalıncaya dek haftada 1 kez, toplam 6 doz, 2.5 mg/kg levamizol kasiçi , diğer gruba ise aynı miktarda
plasebo (fizyolojik tuzlu su) uygulanmıştır. Doğumdan sonra tüm buzağıların ilk 3 saatte ağırlıklarının %5'i kadar, 3 gün boyunca da ağırlıklarının %10'u kadar total günlük kolostrum almaları sağlanmıştır. 3.gün tüm buzağılardan kan örneği
alınarak total protein konsantrasyonları ve ayrıca GKT süreleri tayini ve GGT testleri yapılmıştır. Buzağılarda GKT süreleri kontrollerde karşılaştırıldığında yaklaşık yarı yarıya kısa (2.8 dak/ 5.4 dak.) GGT /gamma glutamyltransferaz enzim)
düzeyleri kontrol grubuna göre 2 misli yüksek (647.3 U/L / 298 U/L) ve total protein oranları levamizol uygulanan anaçların yavrularında (6.9 g/dl) kontrollere göre (6.0 g/dl) yüksek bulunmuştur. Çalışma sonuçlarına dayanılarak levamizolün
yeni doğan buzağıların neonatal enfeksiyonlarına karşı direncini yükselttiği kanaatine varılmıştır (13).

İmmunoterapi amacıyla Levamizol uygulamasında dikkat edilmesi gereken hususlar:


Hasta seçimi levamizol normal immun sistem üzerinde ölçülebilir herhangi bir değişiklik oluşturmaz.Bu nedenle immun yetersiz  hastalar üzerinde tedavi  uygulanmalıdır. Aynı şekilde levamizol uygulaması aşılamadan alınacak primer immun yanıtın yerini alamaz yada hiç aşı yapılmayan sağlıklı hayvanları hastalıklara karşı koruyamaz.
Düzenli aralıklarla uygulandığında aşılı hayvanlar antijenle tekrar karşılaştıklarında güçlü immun yanıt oluşumunu sağlar. Haftalık aralarla uygulanan düşük doz Levamizol tedavisi kronik hastalıklar ya da ilk iki hafta hastalık tablosunda klinik hiçbir düzelme gözlenmeyebilirse de daha sonraki uygulamalarda hastalığın önemli ölçüde gerilediği saptanmıştır (3).


KAYNAKLAR:
1)Anderson J.C 1984 Vet.Rec.144 138-140
2)Babiuk L.A. 1982 Am.J.vet. Res.43-8 1359-1354
3)Brunner C.J ve ark. JAVMA 1980 vol 176 no 1)
4)CHANG t. ve Ark. 1977 Antimic. Agent Chemotherap. May 1978 809-812
5)Freidlaender MH ve ark. 1978 Am., J Ophthalmology 86 (2) 245-249
6)Handbook of vet. drugs 1988
7)Haneke E. 1979 ZHautr. 15;54 (10)421-423
8)Mamounas EP ve ark. 1997 Oncology 11(9suppl.10) 44-47
9)Merck Vet. Manuel 1991
10)Oakley GA.1982 vet rec. 111(17)385-388
11)Romics I. ve ark.1985 Int. Urol.Nephrol 17 (4) 323-330
12)Scott PR. 1988 Vet. Rec.jan. 122 (1) 18-19
13)Sezgin A. ve ark . 2003 Uludağ vet.fak.derg. 22 7-11
14)Sharma L.K. ve ark. 1990 J.Vet.Pharmacol.Therap. 13, 23-28
15)Tkachuk Tle. 2002 Lik.Sprava (1) 80-84
16) Veterinary pharmacology and Therapeutşcs 1995 7.ed.